FARMAKOTERAPI ARTRITIS REUMATOID

 

Artritis Reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang sering terjadi dan menyebabkan peradangan kronis yang merusak sendi secara permanen. Peradangan ini juga dapat menimbulkan masalah pada bagian tubuh lain, seperti penyakit jantung, sindrom metabolik, osteoporosis, penyakit paru interstisial, infeksi, kanker, kelelahan, depresi, dan masalah kognitif. Hal ini dapat meningkatkan risiko penyakit dan kematian pada penderita AR.

Artritis Reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang memengaruhi seluruh tubuh dan menyebabkan peradangan yang berlangsung lama dan semakin memburuk. Gejalanya biasanya dimulai dengan kekakuan, rasa sakit, dan pembengkakan pada sendi. Awal munculnya gejala ini bersifat bertahap, terjadi secara perlahan dalam beberapa minggu hingga bulan.

Pada tes ini, dokter akan menekan buku-buku jari tangan atau kaki melintasi sendi-sendi MCP (sendi di tengah-tengah jari) atau MTP (sendi di tengah-tengah jari kaki) untuk menilai sejauh mana ada rasa sakit. Jika sendi besar terlibat, hal ini bisa menyebabkan penumpukan cairan pada sendi, terutama pada sendi lutut.

Mata:

• Episkleritis: Peradangan pada lapisan luar sklera (putih mata).
• Skleritis: Peradangan yang lebih dalam pada sklera.
• Konjungtivitis Sika: Peradangan pada selaput lendir mata.
• Blefaritis Kronik: Peradangan kronis pada kelopak mata.
• Ulkus Perilimbik: Luka pada bagian tepi kornea mata.
• Keratokonjuntivitis Sika: Peradangan kornea dan selaput lendir mata.

Jantung dan Pembuluh Darah:

• Perikarditis: Peradangan pada lapisan luar jantung (perikardium).
• Miokarditis: Peradangan pada otot jantung (miokard).
• Endokarditis: Peradangan pada lapisan dalam jantung (endokardium).
• Vaskulitis: Peradangan pada pembuluh darah.
• Gangguan Konduksi Jantung: Masalah dalam transmisi sinyal listrik di jantung.
• Penyakit Jantung Katup: Masalah pada katup jantung.
• Infark Miokard: Kerusakan otot jantung karena kurangnya pasokan darah.

Paru-paru:

• Pleuritis: Peradangan pada lapisan luar paru-paru (pleura).
• Penyakit Paru Interstisial: Peradangan pada jaringan di antara paru-paru.
• Penyakit Paru Obstruktif: Gangguan aliran udara keluar dari paru-paru.
• Nodul Reumatoid pada Paru: Pembentukan benjolan pada paru-paru.
• Pneumokoniosis (Sindrom Caplan): Penyakit paru-paru akibat paparan debu.

Hematologi:

• Anemia: Kekurangan sel darah merah.
• Trombositopenia: Jumlah trombosit yang rendah.
• Trombositosis: Jumlah trombosit yang tinggi.
• Neutropenia: Jumlah neutrofil yang rendah.
• Sindrom Felty: Kombinasi neutropenia dan splenomegali.

Otot:

• Miositis: Peradangan pada otot.
• Ruptur Tendon dan Ligamen: Robeknya tendon atau ligamen.

Mukokutan:

• Nodul Reumatoid: Benjolan pada kulit.
• Fenomena Raynaud: Perubahan warna dan sensasi pada jari tangan dan kaki.
• Sindrom Sjogren Sekunder: Penyakit autoimun yang memengaruhi kelenjar air mata dan ludah.
• Eritema Palmar: Kemerahan pada telapak tangan.

Neurologi:

• Neuropati Entrapmen: Tekanan pada saraf.
• Mononeuritis Kompleks: Peradangan pada saraf tunggal atau beberapa saraf.
• Subluksasi Servikal: Pergeseran pada tulang leher.

Ginjal:

• Glomerulonefritis: Peradangan pada glomerulus ginjal.
• Amiloidosis Sekunder: Penumpukan protein amiloid pada organ.

Kulit:

• Vaskulitis: Peradangan pembuluh darah kulit.
• Arteritis Distal dengan Splinter Hemorrhages: Peradangan pembuluh darah kecil dengan perdarahan kecil.
• Infark Lipatan Kuku dan Gangren: Kematian jaringan pada lipatan kuku dan pembusukan jaringan.
• Ulserasi Kutan Termasuk Pioderma Gangrenosum: Luka terbuka pada kulit termasuk kondisi yang disebut pioderma gangrenosum.
• Neuropati Perifer: Kerusakan pada saraf perifer.
• Purpura yang Teraba: Bercak darah yang terasa di kulit.
• Arteritis yang Melibatkan Organ Dalam Mirip dengan Poliarteritis Nodosa: Peradangan pada pembuluh darah yang menyerupai poliarteritis nodosa.
• Rheumatoid Pachymeningitis: Peradangan pada lapisan keras dan pia mater otak (jarang terjadi).

• Faktor Reumatoid (RF) adalah jenis antibodi yang menempel pada bagian Fc dari immunoglobulin G (IgG), dan biasanya ditemukan pada 75-85% pasien dengan Artritis Reumatoid (AR). Penting untuk diketahui bahwa RF juga bisa muncul pada beberapa kondisi selain AR, seperti penyakit reumatik lain, infeksi, kanker, dan bahkan pada orang yang sehat dengan kadar yang berbeda-beda.
• Fungsi normal RF adalah membantu tubuh menghilangkan kompleks imun melalui aksi makrofag dan membantu aktivasi komplemen dengan menempel pada kompleks imun IgG. Namun, pada penderita AR, RF dengan afinitas (ketertarikan) yang lebih tinggi dalam cairan di sekitar sendi diyakini dapat berperan secara tidak normal. RF tersebut bisa memperkuat tindakan antibodi otomatis lainnya, seperti AntiCitrullinated Protein Antibody (ACPA).

sebelum mulai menggunakan obat csDMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs),  sebaiknya menjalani beberapa pemeriksaan laboratorium. Ini termasuk pemeriksaan darah lengkap, LED, CRP, fungsi hati dan ginjal, serta skrining hepatitis B dan C. Selain itu, disarankan untuk melakukan Rontgen thorax.

Sebelum  menggunakan obat DMARD sintetik konvensional, disarankan juga untuk melakukan pemeriksaan penapisan guna mengurangi risiko efek samping obat. Pemeriksaan laboratorium dasar melibatkan pemeriksaan Darah Perifer Lengkap (DPL). Penting untuk memahami bahwa neutropenia, yaitu penurunan jumlah sel darah putih, sering terjadi pada pasien yang mendapatkan pengobatan DMARD. Efek samping ini dapat meningkatkan risiko infeksi bakteri dan/atau jamur. Penurunan jumlah sel darah putih yang ringan hingga sedang sering dikaitkan dengan terapi DMARD. Selain itu, trombositopenia, yaitu penurunan jumlah trombosit, juga dapat ditemukan pada pasien yang menjalani terapi DMARD. Semua pemeriksaan ini bertujuan untuk memastikan keamanan dan efektivitas penggunaan obat tersebut dalam pengobatan penyakit rheumatoid arthritis.

Sebelum mulai menggunakan terapi dengan DMARD biologik (bDMARD) atau DMARD sintetik targeted (tsDMARD), perlu dilakukan Pemeriksaan tambahan tersebut melibatkan penapisan tuberkulosis (TB), yang mencakup tuberculin skin test (TST) dan interferon-gamma release assays (IGRA). Ini terutama penting ketika akan memberikan terapi anti TNF-α. Meskipun masih kurangnya data tentang keamanan bDMARD dan tsDMARD untuk arthritis rheumatoid pada orang dengan HIV, namun dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan HIV pada mereka yang memiliki risiko tinggi sebelum memulai terapi dengan bDMARD atau tsDMARD. 

Perubahan pada rheumatoid arthritis (RA) yang lebih khas melibatkan dua hal, yaitu erosi jukstaartikular dan penyempitan celah sendi yang simetris. Erosi adalah kerusakan pada tulang di sekitar sendi, sedangkan penyempitan celah sendi artinya ruang di antara dua tulang pada sendi menjadi lebih sempit.

Perubahan ini biasanya mulai terlihat dalam 6-12 bulan pertama setelah seseorang mengalami RA, dan dapat menjadi lebih parah jika penyakitnya tidak terkontrol dengan baik. Perbedaan dalam penampilan radiologi atau gambaran hasil sinar-X antara RA yang masih awal dan yang sudah lanjut dapat dilihat dalam tabel 4.1.

pengelolaan

Sebelum memulai terapi DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) untuk mengobati rheumatoid arthritis (AR), biasanya diberikan obat antiinflamasi non steroid (OAINS) atau glukokortikoid dosis rendah. Tujuannya adalah untuk meredakan nyeri dan bengkak pada tahap awal pengobatan. Namun, penggunaan OAINS ini hanya bersifat sementara dan dosisnya segera diturunkan atau dihentikan begitu DMARD telah efektif.

OAINS membantu mengurangi gejala seperti nyeri dan bengkak, tetapi perlu diingat bahwa penggunaannya tidak dapat mengubah perkembangan penyakit secara keseluruhan. Oleh karena itu, OAINS tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya metode pengobatan (monoterapi) untuk AR.

Pemilihan jenis OAINS yang digunakan bergantung pada pertimbangan ketersediaan, harga, dan risiko efek sampingnya. Penting juga untuk dicatat bahwa OAINS jarang digunakan tanpa penggunaan DMARD secara bersamaan, dan penggunaannya umumnya bersifat sementara dalam jangka pendek

ika dalam 3-6 bulan penggunaan obat csDMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) pertama tidak mencapai target pengobatan pada pasien dengan rheumatoid arthritis, dokter dapat menambahkan csDMARD kedua sebagai kombinasi terapi. Atau, sebagai alternatif, dokter bisa memulai penggunaan bDMARD (Biological Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) sebagai terapi kombinasi atau menggantikan csDMARD, terutama pada pasien dengan faktor prognosis buruk.

Namun, jika target pengobatan tidak tercapai dengan csDMARD pertama (atau tunggal) dalam dosis optimal tanpa adanya faktor prognosis buruk, dokter dapat menambahkan csDMARD lain sebagai terapi kombinasi. Sebuah penelitian gabungan dari lima studi dengan 552 subyek menunjukkan bahwa monoterapi dengan obat MTX (methotrexate) cukup baik dalam memberikan respons awal dalam program pengobatan. Jika respons tidak memadai dengan monoterapi MTX, terapi kombinasi bisa menjadi opsi lanjutan untuk mencapai hasil yang lebih baik.

Jika seorang pasien tidak merespons baik terhadap pengobatan awal menggunakan bDMARD (Biological Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs), dokter bisa mempertimbangkan pilihan lain. Pasien tersebut dapat diberikan bDMARD yang berbeda, baik itu dari kelompok yang menghambat TNFa atau IL-6, atau bisa mencoba bDMARD alternatif dari kelompok lain seperti anti CD-20 (rituximab) atau penghambat kostimulator sel T (abatacept).

Selain itu, ada opsi lain yang disebut tsDMARD (targeted synthetic DMARD), seperti Janus Kinase inhibitor (tofacitinib). Penggunaan bDMARD atau tsDMARD yang berbeda ini bertujuan untuk meningkatkan peluang kesuksesan pengobatan pada pasien yang tidak merespons dengan baik terhadap bDMARD pertama yang diberikan. Keputusan pemilihan obat ini akan disesuaikan dengan kondisi kesehatan dan respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

Pada pasien yang menerima terapi bDMARD atau tsDMARD (obat yang dimodifikasi dari penyakit menahun atau target spesifik), jika mereka mencapai remisi selama setidaknya 12 bulan, pertimbangkan untuk mengurangi atau bahkan menghentikan penggunaan obat tersebut. Hal ini terutama berlaku untuk pasien yang menerima kombinasi terapi dengan csDMARD (obat pengubah penyakit yang tidak dimodifikasi). Perlu dicatat bahwa menghentikan bDMARD dapat meningkatkan risiko flare, yaitu kembalinya gejala penyakit. Oleh karena itu, lebih disarankan untuk mengurangi dosis atau memperpanjang interval antara dosis daripada langsung menghentikan pengobatan.

vaksinasi

Penggunaan DMARD (obat yang dimodifikasi dari penyakit menahun) sebagai agen penekan sistem kekebalan tubuh dapat meningkatkan risiko infeksi pada pasien. Oleh karena itu, penting untuk melakukan upaya pencegahan infeksi, salah satunya dengan memberikan vaksin. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam memberikan vaksin pada pasien dengan arthritis rheumatoid (AR) adalah: 1) vaksin yang aman untuk pasien dengan terapi penekan sistem kekebalan adalah vaksin yang tidak mengandung virus yang masih aktif 2) pemberian vaksin sebaiknya dilakukan sebelum pasien mulai menerima obat penekan sistem kekebalan, karena setelah obat dimulai, vaksin yang menggunakan virus yang masih aktif menjadi tidak disarankan dan respons terhadap vaksin yang tidak mengandung virus aktif bisa menjadi kurang optimal.

AR PADA KEHAMILAN

Pada tahap sebelum kehamilan (fase prakonsepsi), penting bagi pasien untuk mendapatkan pendidikan terutama tentang penggunaan obat untuk arthritis rheumatoid (AR) selama kehamilan. Edukasi ini mencakup informasi mengenai potensi merusak janin (teratogenisitas) dan efek samping dari obat-obatan yang digunakan untuk AR. Pasien juga perlu diingatkan tentang pentingnya menggunakan alat kontrasepsi ketika mereka sedang menggunakan obat DMARD, terutama seperti metotreksat dan leflunomid. Selain itu, pasien harus diberi tahu bahwa beberapa obat harus dihentikan beberapa bulan hingga tahun sebelum merencanakan kehamilan. Ini adalah langkah penting untuk memastikan keselamatan janin dan kesehatan ibu selama masa kehamilan.

Bagi pasien arthritis rheumatoid (AR) yang memiliki uji faktor reumatoid (RF) dan anti-citrullinated protein antibodies (ACPA) positif dengan aktivitas penyakit yang tinggi, kemungkinannya untuk mengalami perbaikan secara alami selama kehamilan lebih rendah. Sebaliknya, pada pasien AR tanpa RF atau ACPA positif, dan dengan tingkat aktivitas penyakit yang rendah atau bahkan dalam kondisi remisi, kemungkinannya untuk tetap bebas dari aktivitas penyakit yang tinggi selama kehamilan lebih besar. Artinya, kondisi AR pada wanita hamil dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor ini, seperti jenis uji positif atau negatif dan tingkat aktivitas penyakit.

Pengobatan arthritis rheumatoid (AR) selama kehamilan menjadi perhatian khusus karena sebagian besar obat yang biasa digunakan (DMARD) belum terbukti keamanannya untuk ibu hamil. Oleh karena itu, tidak semua obat dapat diberikan kepada wanita hamil. Pengelolaan pasien dengan AR yang hamil memerlukan kerjasama yang baik antara dokter kebidanan dan dokter spesialis penyakit dalam atau reumatologi. Informasi lebih lanjut mengenai obat DMARD yang aman atau harus dihentikan selama kehamilan dan menyusui dapat ditemukan secara rinci di tabel 7.1. Ini menunjukkan pentingnya memahami risiko dan manfaat pengobatan AR selama masa kehamilan untuk memastikan keselamatan ibu dan janin.

Sebagian besar wanita dengan arthritis rheumatoid (AR) kemungkinan akan mengalami kambuhnya penyakit selama periode setelah melahirkan, terutama dalam tiga bulan pertama. Ini terkait dengan kemungkinan peningkatan hormon prolaktin (hormon proinflamasi), perubahan pada sistem neuroendokrin, dan perubahan dari respons Th2 menjadi Th1. Oleh karena itu, banyak ahli menyarankan untuk memulai kembali pengobatan AR dalam beberapa minggu setelah melahirkan. Langkah ini diambil untuk mengurangi risiko kambuhnya penyakit dan menjaga kesehatan ibu setelah proses melahirkan.

Aktivitas penyakit arthritis rheumatoid (AR) dinilai berdasarkan tanda dan gejala seperti nyeri, bengkak, dan kaku pada sendi. Aktivitas penyakit menjadi perhatian utama karena dapat menyebabkan disabilitas fungsional dan kerusakan pada sendi. Oleh karena itu, mengurangi aktivitas penyakit adalah tujuan utama dalam pengobatan pasien AR. Pemantauan aktivitas penyakit dapat dilakukan dengan menggunakan beberapa kriteria penilaian seperti Disease Activity Score-28 (DAS-28) dengan menggunakan CRP/LED, Simplified Disease Activity Index (SDAI), dan The Clinical Disease Activity Index (CDAI). Ini membantu dokter untuk menilai sejauh mana penyakit ini aktif dan merencanakan terapi yang sesuai untuk mengendalikannya.

Sasaran pengobatan pada arthritis rheumatoid (AR) adalah mencapai remisi atau tingkat aktivitas penyakit rendah (low disease activity/LDA) berdasarkan kriteria ACR/EULAR, baik dengan menggunakan kriteria Boolean atau indeks seperti SDAI/CDAI. Penelitian menunjukkan bahwa penilaian remisi dengan menggunakan SDAI/CDAI memberikan hasil yang lebih tepat dibandingkan dengan penilaian menggunakan DAS-28 LED. Hal ini karena definisi remisi yang diukur oleh SDAI dan CDAI lebih ketat dibandingkan dengan DAS-28 LED. Penilaian aktivitas penyakit dapat dilihat di tabel 8.1 untuk memberikan panduan kepada dokter dalam mengukur sejauh mana keberhasilan pengobatan AR pada pasien.

 terdapat juga kriteria remisi menurut ACR/EULAR dengan menggunakan kriteria Boolean. Kriteria ini melibatkan penilaian jumlah nyeri pada sendi, jumlah bengkak pada sendi, nilai CRP (C-reactive protein), dan penilaian pasien (dalam rentang 1-10). Remisi dikatakan tercapai menurut kriteria Boolean jika nilai semua kategori tersebut ≤ 1. Artinya, untuk mencapai remisi berdasarkan kriteria ini, semua kategori tersebut harus memiliki nilai 1 atau lebih rendah. Ini membantu dokter untuk mengevaluasi sejauh mana tingkat kesembuhan atau penurunan aktivitas penyakit pada pasien arthritis rheumatoid.

Prognosis merujuk pada perkiraan atau prediksi mengenai perkembangan dan hasil suatu penyakit atau kondisi kesehatan pada seseorang. Prognosis penyakit arthritis rheumatoid (AR) selama beberapa dekade terakhir mengalami perbaikan, dan hal ini terkait dengan berhasilnya diagnosis dini dan pengobatan yang efektif. Penggunaan DMARD, termasuk agen biologik, telah membantu menurunkan aktivitas penyakit dan mencapai remisi klinis. Namun, masalah utama dalam AR adalah risiko komorbiditas, yaitu kondisi kesehatan tambahan yang dapat mempengaruhi prognosis jangka panjang pasien. Beberapa penelitian melaporkan bahwa pasien AR memiliki risiko komorbiditas yang lebih serius, seperti penyakit jantung iskemik, gagal jantung, hipertensi, dan infeksi, dibandingkan dengan orang yang tidak memiliki AR.

Pada kasus artritis, dokter mungkin akan menetapkan diagnosis jika ditemukan beberapa gejala berikut:

• Adanya peradangan pada setidaknya 3 sendi.
• Hasil tes "squeeze test" yang positif.
• Kekakuan di pagi hari yang berlangsung setidaknya selama 30 menit.

Sementara pada kasus artralgia (nyeri sendi), diagnosis dapat ditegakkan jika terdapat beberapa tanda, sesuai dengan rekomendasi EULAR 2017:

• Munculnya keluhan nyeri pada sendi yang baru (durasi kurang dari 1 tahun).
• Nyeri terutama terlokalisasi pada sendi metacarpophalangeal (MCP).
• Kekakuan sendi berlangsung lebih dari 60 menit.
• Keluhan nyeri paling parah terjadi di pagi hari.
• Riwayat arthritis rheumatoid (AR) pada keluarga tingkat pertama.
• Kesulitan mengepalkan tangan saat pemeriksaan fisik.
• Hasil positif pada tes "squeeze" pada sendi MCP.

h

g